University of Wisconsin의 Dr. Robert Kuske는 일차 유방암의 치료에 있어서 6주간의 외부 방사선 빔 치료(external radiation beam therapy) 대신에 4일 또는 5일간의 근접치료(bracytherapy)에 대해서 보고하였다.
Dr. Kuske는 표준 6-7 주간의 외부 방사선 빔 치료과정을 거부하는 T-2, N0, M0 유방암 환자들을 대상으로 처음 이 기법을 개발하였다. 그는 육종에 대한 wide-volume 근접치료에서 기술을 차용하였
다.

일차 유방암에 대한 완전 절제 수술 후에 카테터를 종양 절제소 뒤에 깊은 면과 종양 절제소 앞에 얕은 평면에 위치시킨다. 두 카테터 군은 종양 절제소 가장자리의 적어도 2cm 떨어져서 모든 방향으로 전개한다.
우발 사건이나 재발 없이 이러한 초기 원형 치료를 수행한 후에 Dr. Kuske는 Ochsner Clinical Trial을 시작했다. 여기서는 종양의 크기가 4cm 미만인 51명의 환자들을 이런 기법으로 치료하여 외부 빔 방사선 치료를 한 대조군과 비교하였다. 근접 치료에서는 단 2%의 국소 재발이 있었고 외부 빔 치료에서는 5%의 국소 재발이 있었다. 원격 재발은 대등하였다.

이러한 기법을 사용하는 Radiation Therapy Oncology Group의 2상 임상 시험(RTOG 95-17)이 수행되고 있다. 이 임상 시험은 다양한 기관의 방사선 종양학자들이 이 기법에 대한 경험을 얻는 것을 도와줌으로써 전국적인 혹은 국제적인 무작위 임상 시험이 가까운 장래에 행해질 수 있도록 해준다.

Dr. Kuske는 연구에서 시험될 가설들을 요약하는 것으로 그의 발언을 마쳤다: (1) 전체 유방을 방사선 조사할 필요는 없다; (2) 적절한 환자 선정 기준이 재발의 위험을 최소화한다; (3) 국소 치료는 화학 요법의 투여를 방해하지 않고 생존율과 국소 제어를 최적화하면서 훨씬 짧은 시간 간격에 행해질 수 있다; (4) 양질의 근접치료는 재현될 수 있다.

Dr. Kuske의 발언에 덧붙여서 유방에 대한 방사선 조사 방법에 초점을 맞춘 많은 포스터 발표가 있었다.
런던 University College의 Dr. J.S. Vaidya 등은 표준 수술실 환경에서 20-30분 안에 치료적 방사선을 조사할 수 있는 휴대용 전자-빔 발생 장치인 "intrabeam" (PeC)에 관해서 보고하였다.
진정한 입체조형 방사선치료(conformal radiotherapy)를 할 수 있도록 유연한 유방 조직을 구형 조사 기구로 둘러싸게 된다. 조사량은 종양 절제소로부터 1cm과 0.2cm 떨어진 부위에 각각 5-20Gy를 투여한다.

저자들은 종양의 크기가 4cm 이하이고 30-80세인 25명의 환자를 대상으로 예비 연구를 시행하였다.
일반적인 수술 후 종양 절제소에 대한 외부 빔 방사선치료를 대신하여 targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT)를 사용하였다. 짧은 평균 24개월간의 추적 기간 동안 주요 합병증이나 국소 재발은 관찰되지 않았다.
저자들은 현재 TARGIT을 전통적인 수술 후 방사선 치료와 비교하는 무작위 임상시험을 시작하였다. 결과 측정에는 국소 재발과 미용적인 측면이 포함될 것이다.

오스트리아 Salzburg General Hospital의 Dr. R. Reitsamer 등은 병기1 혹은 2의 유방암 환자 160명에게 단일 분할 용량(simgle fraction dose) 9Gy를 투여하는 연구를 하였다.
이 치료는 수술 중 방사선 치료 (IORT) 시설에서 행해졌다. 수술 후 상처 치유 후에 환자들은 추가로 전체 유방에 50-56cGy의 외부 방사선 빔 치료를 하였다.
그러므로 수술 중 치료는 외부 빔 방사선 치료에 의한 통상적인 추가 방사선 치료(boost with external beam)를 대신한 것이었다. 5명의 환자에서 최종 병리 검사상 다중심성 종양으로 판명되어 유방절제술이 시행되어야만 하였는데, 이들은 결과적으로 불필요한 수술 중 방사선을 받은 것이었다.
160명 중 2명에서 늑골 괴사가 일어났고 5명에서 창상 치유 문제가 발생하였다. 약간의 개선 후에 이 기법은 가끔 위치 설정의 오류(geographic miss)를 범하는 기존의 수술 후 추가 방사선 치료를 대신할 수 있을 것이다.

University of Michigan, Ann Arbor의 Dr. E. Krueger 등은 심장, 특히 좌주관상동맥(left main)과 좌전하방관상동맥(left anterior descending)에 미치는 방사선량을 줄이기 위한 방법으로 IMRT의 사용을 보고하였다.
IMRT 기법은 partially wide tangents (PWTF) 및 standard tangents (TAN)와 비교되었다. 좌관상동맥 (LCA)에 미치는 최대 선량은 IMRT기법에 의해 10.3Gys였으며, PWTF시 26.5, TAN시 51.2Gy 였다. IMRT 계획에서는 좌관상동맥에 25Gy 이상 투여하는 경우가 없는데 반해, 통상적인 기법에 의한 계획에서는 83%의 환자가 좌관상동맥의 적어도 한 부분에 이 정도의 방사선량을 받는다. 그러므로 IMRT는 관상동맥 손상의 위험을 많이 줄이면서 수술 후 유방 방사선 치료에 사용될 수 있을 것이다.

영국 Addenbrooke's Hospital의 Dr. C. Coles 등은 복잡한 방사선 치료 조영, 계획, 시설 등을 필요로 하지 않고 치료 계획 시간을 유의하게 증가시키지 않는 간단한 IMRT 방법을 기술하였다.
그들은 이 방법을 통상적인 2차원(2-D) 방사선치료와 비교하였는데, 그들이 지적하였듯이 2차원 방사선치료는 유방 치료에서 상당한 불균질성(nonhomogeneity)을 가져와 특히 유방이 큰 환자에서 높은 이환율과 관련이 있다. 그들의 예비 연구에서 통상적인 유방 방사선을 받는 환자들은 레이저 스캐너에 의해 삼차원 유방 윤곽을 얻었다. 스캔을 장치하고 값을 얻는데 5분 이하가 소요되었다.
예정된 선량의 7% 이상되는 축이탈 불균질 선량(off-axis dose inhomogeneities)은 선별되어 재계획을 세웠다. 통상적인 방사선치료와 IMRT 계획은 선량-체적 히스토그램으로 평가하였다.

저자들은 9명(30%)의 환자에서 통상적인 방법으로 만족스러운 계획을 얻었고, 21명(70%)에서 부적합하여 이들 중 8명이 단순 IMRT로 만족스럽게 되었다.
나머지 13명은 선량측정을 향상시키려면 더 복잡한 IMRT 계획이 필요하였다. 절대 유방 체적이 700cm3을 초과하고 중심축, 상, 하 환자 분리(patient separation)의 차이가 4cm 이상일 때, IMRT를 요구하는 것으로 예상된다.
저자들은 큰 유방을 가진 환자의 3분의2 이상에서 용량 불균질성을 개선하기 위하여 IMRT를 필요로하고, 단순 IMRT는 이들 환자의 3분의1에서 그 문제를 해결하였다고 결론내렸다.
그들은 장기 결과를 위하여 환자 추적을 계속하고 있으며, 단순화된 IMRT와 통상적인 방사선치료를 비교하는 무작위 임상시험을 수행하는 중이다.

밴쿠버 British Columbia Cancer Agency (BCCA)의 Dr. F. Wong 등은 유방 보존 수술과 방사선 치료 시작 시점간의 시간 간격이 국소 재발의 위험에 미치는 영향을 B.C. Breast Cancer Outcomes Unit Database를 이용하여 연구하였다.
그들의 침습성 유방암을 가진 대형 모집단 코호트는 방사선 치료 전에 화학요법으로 치료 받았다.
수술에서부터 방사선치료까지의 평균 기간은 15주였다. 7년 째에 재발율은 8.7%였다. 절제연의 침범 여부(p<.001)와 젊은 연령(p=.016)이 높은 국소 재발의 위험과 관계가 있었다. 절제연에 악성 세포가 있는 경우 국소 재발의 hazard ratio가 4.6이었다. 그러므로 화학요법을 받고 있는 환자들은 방사선치료가 지연되어도 국소 재발의 위험이 증가하지 않았다. 오직 젊은 연령과 절제연 침범 여부가 유방 재발의 위험인자였다.

영국의 Dr. J. Yarnold 등은 조기 유방암에 대한 방사선치료 후에 유방 외형 변화의 선량 분할 민감도(fractionation sensitivity)를 연구하였다.
그들은 1410명의 환자들을 완전한 종양 절제 후에 5주에 걸쳐 3가지 중의 한가지 선량을 투여하는 3상 무작위 임상시험의 데이터를 연구하였다. 그 3가지 일정은 (1) 50Gy를 25분할 (2) 39Gy를 13분할 (3) 42.9Gy를 13분할하는 것이었고, 마지막 두가지는 매 2주마다 5회 투여하였다(예를 들면 월, 수, 금, 화, 목). 일차 종료점은 매년 환자에 대해서 눈가림된 3명의 독립적인 관찰자들에 의해 점수화된 수술 후 사진상 유방 외형의 변화였다 (위축이나 왜곡).

50Gy 대조군과 비교하여 수술 후 유방 외형의 변화에 대한 hazard ratio는 42.9Gy와 39Gy에서 각각 1.16과 0.69였다. 그러므로 이 정도의 선량 분할의 변화는 적어도 단기간 추적에서 미용상의 결과에 나쁜 영향을 주지 않는 것으로 보인다. Novoste Stents and Radiation Therapy (START) 라고 불리우는 영국 국립 임상시험이 조기 유방암 환자에서 방사선량 분할 스케쥴들을 비교할 것이다.

Duke University Medical Center의 Dr. P. Hardenbergh 등은 좌측 유방이나 흉벽에 방사선 치료를 받은 80명의 환자에서 심장 관류의 이상의 빈도와 정도를 연구하였다.
이들 중 49명은 AC 화학요법을 받았고, 31명은 받지 않았다. 단일양자방출전산화단층촬영(SPECT) 상에 새롭게 발견되는 관류 결손이 방사선치료 후 6개월째에 59%의 환자에서 보였고, 12개월에 50%, 18개월에 63%, 24개월에 50%에서 보였다.
심장의 영역 관류 결손은 화학요법을 받지 않은 환자에 비해 받은 환자에서 크게 나타났다 (p=.07). 그리고 좌심실의 더 많은 부분에 방사선 조사를 받은 경우 크게 나타났다. 심근경색이나 울혈성 심부전은 관찰되지 않았다.
그러므로 방사선치료는 완료 6-24개월 후에 심장에 선량 의존성 관류 결손을 일으킨다. 이 결손의 중증도는 방사선 조사를 받은 좌심실의 비율과 관계되며, doxorubicin 포함하는 화학요법과도 관계가 있다. 이러한 관찰의 임상적 중요성을 결정하기 위해서는 장기간의 추적이 필요하다.

Stanford University의 Dr. M. Smitt 등은 3차원 방사선 치료 계획의 가치에 대해서 보고하였다.
그들의 연구에서 25명의 환자가 통상적인 임상 모의실험과 치료 계획을 시행한 후에 CT 스캔을 하였다. 최적의 3차원 계획을 선정한 후에 이전의 치료 계획과 비교하였다. 8명(33%)의 환자에서 종양 절제소의 작은 일부가 통상적인 기법으로 잠재적인 저선량을 받았다.
이것은 보통 종양 절제소의 중심이 한쪽으로 치우쳐 있기 때문이었다. 12명(52%)의 환자에서 최적의 계획은 wedge selection에 있어서 통상의 계획과 차이가 있었다. 2명에서 이런 향상은 중요한 것으로 고려되었는데, 그것이 적정 선량의 105%이상을 받는 유방의 체적을 적어도 10%이상 감소시키기 때문이었다.

총 유방 체적은 선량의 이질성의 정도와 관련이 있었다. 유방 체적이 800cc를 초과하는 9명의 환자 중 단 4명에서 통상적인 계획 기법으로 적정 유방 선량 균질성을 얻을 수 있었다.
저자들은 70%의 환자에서 선량-체적 히스토그램의 기초 하에 치료 계획의 변화가 있을 것이고, 25%는 삼차원 치료로 큰 향상을 얻을 수 있을 것으로 결론 내렸다. 3차원 치료 계획으로 가장 큰 혜택을 볼 수 있는 환자는 편향되게 위치한 종양 절제소의 위치와 유방 체적이 800cc 이상인 경우들이다.

두 그룹의 연구자들이 미세 침습 유방암에 대하여 유방 보존 수술 후에 방사선 치료를 하지 않은 경우의 환자들을 선정하여 연구결과를 보고하였다. 매우 조심스러운 환자 선정에도 불구하고 한 그룹에서는 평균 4년 추적기간 중에 6%의 국소 재발율을 보였고, 다른 그룹에서는 5.5년 추적기간 중에 5%의 국소 재발율을 보였다. Takahashi는 이들 환자 중에 반수가 조직학적 검사상 새로운 유방암인 것으로 기술하였지만, 이런 구별이 가능한지는 불분명하다.
그러므로 절제연의 연속적인 병리학적 검사를 포함한 매우 세심한 환자 선정을 한다하더라도 지름 1cm 미만의 유방암 환자의 5-6%에서는 유방내 재발의 문제점을 안게 될 것이다.